RICHIESTA DELCONGEDO BIENNALE
AISENSIDELL’ART. 80DELLALEGGEN°338DEL23/12/2000

ALDIRIGENTESCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO
“MASCI”
FRANCAVILLA AL MARE

Oggetto:richiestacongedobiennaleperassistenzapersonainsituazionedihandicap.

Il/Lasottoscritt_	

nat_ il//a	

prov. ()  inservizio

pressocodestaIstituzioneScolastica,inqualitàdi	

concontrattodilavoroatempoindeterminato

COMUNICA

Cheilproprio □ coniuge □ genitore □ figlio __________________________________,nato a ________il               ,èportatoredihandicapchenecessità di assistenzapermanente, continuativa e globale, aisensidellalegge n° 104/1992. Consapevoledellesanzionidileggeperledichiarazionimendaci,

DICHIARA

chedapartedelproprio□ coniuge □ fratello □ familiareSig._____________________nonviè contemporaneitàdifruizionedelcongedo.
Cheinprecedenzanonhafruitodelcongedoovverodiaverfruitodeiseguentiperiodinell’ambito

dellostessoodialtroprecedenterapportodilavoro:

dal  al 	

dal  al 	

;  dal  al 	

;  dal  al 	

;  dal  al ;

;  dal  al ;

CHIEDE

Pertanto,aisensidell’art.80dellaleggen°338del23/12/2000,diusufruirediunperiododi congedodal al .
Siallega:
o	Copiafotostaticaautenticatadel certificatoattestantel’handicaprilasciatodallacompetentecommissionemedicalegge104/1992operantepressol’ASL
o	Certificatodinascitadelbambino(oautocertificazione)
o	Autodichiarazionerilasciatadalconiuge/ familiar/ dinonaverfruitodelcongedoovveroattestante iperiodidicongedofruiti.

____li	
                (luogo)                   (data)
Firma